Zahvaljujući napretku u nauci i medicini došli smo do toga da se uz pomoć novih terapija neke vrste raka mogu tretirati kao hronična bolest koja ne ubija. Rak dojke danas je izlečiv, pogotovo ako se otkrije u najranijoj fazi a terapije ženama produžavaju život čak i kad je kancer u metastatskoj fazi. Profesor dr Lazar Popović, specijalista interne medicine, subspecijalista onkologije na Institutu za onkologiju Vojvodine i predavač na Katedri za onkologiju Medicinskog fakulteta u Novom Sadu, govorio je o lečenju raka dojke u Srbiji, gde smo u odnosu na svet, da li imamo dovoljno lekara i inovativne terapije koje mogu i metastatski karcinom dojke da učine hroničnom bolešću. Od početka svoje karijere profesor Popović bio je uključen u nauku i klinička ispitivanja, i za Nedeljnik kaže da se dešava jedna nova revolucija u lečenju raka i ukoliko bismo imali dostupne te lekove, to bi u značajnoj meri poboljšalo ishode lečenja metastatskog karcinoma dojke žena u Srbiji.
Koliko se godišnje u Srbiji dijagnostikuje karcinoma dojke, da li se taj broj smanjuje ili raste poslednjih godina, i gde je Srbija u odnosu na druge zemlje?
U Srbiji se godišnje dijagnostikuje između 4.500 i 5.000 novih slučajeva karcinoma dojke i premine između 1.400 i 1.500 žena. Sa navedenim brojevima smo na 12. mestu u Evropi po broju obolelih na 100.000 stanovnika, ali smo prvi po broju umrlih. Kada se plasira takva informacija, običnom čoveku deluje da veoma loše dijagnostikujemo i lečimo karcinom dojke u Srbiji, međutim, statistika koja govori o odnosu između obolelih i umrlih na godišnjem nivou pokazuje da smo u nivou drugih zemalja Istočne Evrope: Slovačke, Turske, Poljske, Bugarske i Rumunije. To je važan podatak jer kad god odemo negde u medije, mi stalno pričamo kako smo prvi po smrtnosti i čini se da ne radimo dobro. Srbija je u gornjoj polovini po incidenciji u Evropi. Pojedine zapadne evropske zemlje imaju višu incidenciju, ali i bolju zdravstvenu zaštitu i samim tim manju smrtnost, dok je situacija u celoj Istočnoj Evropi nešto lošija i mi pripadamo toj grupi zemalja.
Skrining je između ostalog važan i za prevenciju razvoja metastatske bolesti. Kakva je prognoza pacijentkinja sa karcinomom dojke? Što se ranije dijagnostikuje bolest, veća je šansa za izlečenje, ali 30% će relapsirati u budućnosti. Šta kod metastatskog karcinoma određuje i utiče na to kakav će biti ishod, da li su to savremene terapije ili više faktora?
Skrining utiče na rano otkrivanje i što je bolji skrining u nekoj zemlji, više ćete dijagnostikovati karcinoma dojke u prvom stadijumu kada je bolest izlečiva u 98-99% slučajeva. U Srbiji skrining nije dovoljno dobro organizovan. Više je razloga za to. Od 189 opština, u samo 40 postoji organizovan skrining, a u tih 40 opština tek svaka treća ili četvrta žena starosne dobi između 50 i 69 godina dobije poziv za skrining mamografiju. Da bismo poboljšali skrining, treba da popravimo rad na nekoliko nivoa. Prvo da ne bude skrining organizovan samo u 40, već u svim domovima zdravlja u Srbiji. Drugo, tamo gde skrining postoji da se poboljšaju podaci o za kontakt žena, odnosno njihove adrese, brojeve telefona, da bi mogli da se pošalju pozivi gde da dođu i kad i da im objasnimo zašto ih pozivamo. Zbog opšteg nepoverenja građana u zdravstveni sistem – ženama mora da se objasni, uz poziv, zašto je važno da se odazovu na pregled. Na taj način ćemo imati bolje ishode lečenja karcinoma dojke, ali to nije proces od danas do sutra, potrebno je pet do deset godina kvalitetne organizacije i rada, pa tek za nekih 20 godina da vidimo rezultate.
Kada pacijentkinja relapsira u metastatsku bolest, uglavnom je neizlečiva i nikada ne možemo da kažemo da je bolest nestala i da zauvek prekinemo sa terapijom. Obično to uporedim sa tipom 1 dijabetesa ili nekom kardiovaskularnom bolešću gde takođe ne možemo da izlečimo te bolesti, ali lekovima kontrolišemo nivo šećera ili srčani rad. Cilj je da metastatska bolest postane hronična, odnosno da pacijenti uz pomoć različitih novih terapija žive dovoljno dugo i da imaju dobar kvalitet života.
Prognoza zavisi prvo od podtipa, nisu svi karcinomi isti, neki su dijametralno različiti, npr. imamo HER2-pozitivni podtip koji ima zaista adekvatne i dobre terapije, imamo trostruki negativni karcinom dojke (TNBC) koji je do pre par godina lečen samo hemioterapijom, dok danas imamo i imunoterapiju i neke ciljane lekove i najčešći hormon receptor pozitivni karcinom koji se leči i ciljanim, hormonskim i hemioterapijama. To je niz linija terapija koje mogu da produže život pacijentkinjama. Veoma često dolaze nove terapije i studije koje ukazuju na pozitivne rezultate, a nama je važno da i u našoj zemlji dobijemo što veći broj inovativnih terapija da možemo, ono što je nauka pokazala, da demonstriramo u praksi i načinimo metastatski rak dojke hroničnom bolešću.
Šta inovativna terapija donosi pacijentima sa karcinomom dojke i koliko može da učini kada je u pitanju preživljavanje i kvalitet života, kada je u pitanju metastatski karcinom?
Vratio bih se na rani karcinom dojke jer nije svaki rani karcinom moguće dijagnostikovati skriningom. Žene koje su mlađe od 40 ili 50, ne podležu skrining pregledima i neretko ih dijagnostikujemo u lokalno uznapredovalim stadijumima agresivnih formi karcinoma dojke kao što je recimo, trostruko negativni karcinom. U takvim slučajevima, osim hirurškog lečenja koje je i dalje osnova, mi moramo da imamo adekvatne preoperativne i postoperativne terapije. Pacijentkinje će biti operisane, ali da li će se bolest vratiti ili ne zavisi isključivo od adekvatne terapije koju dajemo pre i posle operacije. Zato je prva ključna stvar da u ranom karcinomu dojke imamo sve te terapijske opcije, i srećom danas u Srbiji sa ovom novom listom lekova od pre par meseci, u ranom karcinomu dojke u svim podtipovima imamo sve što nam je neophodno. Za metastatski karcinom dojke stvari se razvijaju brzo i nažalost ne pratimo dovoljno brzo napredak nauke našom pozitivnom listom lekova, jer se maltene svakih šest meseci pojavi novi lek koji potpuno menja praksu. Ono što je jako interesantno kod metastatskog karcinoma dojke jesu biomarkeri odnosno personalizovana terapija. Ne dobijaju sve žene sa jednim tipom ili sa metastatskim karcinomom istu terapiju, terapije su potpuno različite za različite podtipove karcinoma dojke, i mi danas radimo čak neke genetske testove koji nam kažu da li je bolesnica kandidat za neku terapiju ili ne. Kada imamo pacijentkinju ispred sebe, trebaju nam podaci o tumoru i različiti biomarkeri koji će nam odrediti personalizovanu terapiju za metastatski karcinom dojke. Stvari su se jako promenile poslednjih pet do deset godina, dijametralno su drugačije.
Kako napreduju nauka i medicina i znanje, pojavljuju se nove terapije koje mogu nekome da promene život. Koliko je bitno da se redovno ažurira lista lekova RFZO i šta našim pacijentima znače nove terapije?
Veoma je pozitivno što je pre nekoliko meseci zanovljena lista lekova fonda za onkološke pacijente, ali ono što je od ključnog značaja, to je da se pozitivna lista konstantno obnavlja. Primera radi, u susednoj Bugarskoj, koja je član EU, kada se jedan lek registruje od strane Evropske agencije za lekove npr. 2024. godine, već 1. januara 2025. ulazi na pozitivnu listu lekova i postaje dostupan pacijentima. Bilo bi dobro da naš Fond za zdravstveno osiguranje i Ministarstvo zdravlja odrede jedan ili dva datuma tokom godine kada će se razgovarati sa strukom o tome šta se novo događa i da li smo u mogućnosti da obnovimo listu novim lekovima, odnosno da li postoje finansijska sredstva za takav iskorak. Ovako plivamo u mutnom jer ne znamo da li će da bude nova lista za četiri, šest meseci ili tri godine. To pravi problem kako nama na klinikama, tako i farmaceutskim kompanijama koje pokušavaju da pregovaraju sa Ministarstvom zdravlja i Fondom o stavljanju lekova na pozitivnu listu i u budućnosti ćemo o tome razgovarati.
Različitost u ishodima raka dojke kod najbogatijih i u siromašnim zemljama bude čak i do 30 odsto i zato je jako važno da pratimo ono što su evropski standardi kada su u pitanju inovativni lekovi jer je to stvarno bitno za ishode lečenja pacijenata.
Često se priča o „probojima“ nauke u lečenju raka, a koliko napreduje nauka, toliko je bitno da imamo ciljanu terapiju (da radimo genetiku i markere). Biće sve više i više inovacija, kako ćemo se mi nositi sa tim kao zemlja s obzirom na dosadašnje iskustvo o dostupnosti inovativnih terapija?
Svi inovativni lekovi su veoma skupi. Shvatam da je našoj zemlji teško da finansijski isprati svaki inovativni lek, ali mislim da je jako važno naći načina da dobrim delom dobijemo inovativne lekove svake godine i pratimo šta se dešava u svetu. Ceo svet se vrlo teško nosi sa ogromnom količinom novih podataka. Kažu da se znanje u onkologiji udvostruči za 73 dana. Sve je teže finansijski i bogatim zemljama da prate inovativno lečenje, ne samo finansijski. Takođe, pacijenti žive duže – što je veoma dobra vest, ali nema dovoljno ni lekara ni sestara koje sve veći broj pacijenata mogu da pregledaju i kontrolišu. Osim nauke koja se vrlo brzo razvija moramo da razvijamo i zdravstvenu politiku koja ne računa broj lekara i sestara prema broju kreveta u bolnici nego prema prevalenciji bolesnika, odnosno broju onih koji se leče i kontrolišu nakon lečenja malignih bolesti. U našim ustanovama imamo dodatni problem sa kadrom, i sestrama i lekarima zbog velikog broja odlazaka u inostranstvo poslednjih godina pa i decenija.
Mnogo se priča o odlasku naših najboljih lekara i medicinskih radnika u inostranstvo. Da li nam nedostaju stručnjaci kao što su onkolozi i radiolozi?
Jedan rad koji je izašao u Journal Of Global Oncology pokazao je koliko opterećenja ima onkolog u različitim evropskim zemljama u odnosu na broj pacijenata sa rakom. U Srbiji se godišnje svaki onkolog sreće se sa 778 novodijagnostikovanih pacijenata, dok je u Švedskoj taj broj 120. To naravno utiče na kvalitet rada i na umor medicinskog osoblja. To je, takođe, jedna od onih stvari koje se ne mogu rešiti sutra nego se onkolozi moraju školovati. Ako bismo danas shvatili da postoji taj problem, da će u budućnosti biti još većih razmera, rešili danas da školujemo mladi kadar iz oblasti onkologije, tek za 10 godina bismo mogli očekivati neki boljitak.
Jednom u 10 godina se javljaju lekovi koji menjaju model lečenja (kao što je npr. antitelo-lek konjugat ili možda mRNK). Šta bi značilo ako bismo imali zaseban budžet za inovativne onkološke terapije kao što na primer postoji za retke bolesti? Šta bi to značilo za lečenje metastatskog karcinoma?
Svakih deset godina se dešava neka revolucija u lečenju onkoloških pacijenata. Šezdesetih i sedamdesetih kada su se pojavile prve hemioterapije i klasični citostatici, pa dvehiljaditih ciljane terapije. Negde 2010. godine su se pojavile prve studije imunoterapije i od tada se većina malignih bolesti leči između ostalog i ovakvim pristupom. Poslednjih godina imamo novu revoluciju lekova, tzv. antitelo-lek konjugata, koji kombinuju hemioterapiju sa ciljanom terapijom, odnosno na ciljani lek se veže veća doza citostatika nego što bi mogla da se primeni direktno, jer bi izazvala ogromnu toksičnost kod pacijenta. Nakon toga se to antitelo veže za određene receptore na malignoj ćeliji i unese citostatik koji malignu ćeliju uništava. Na taj način poštedi zdrave ćelije od toksičnog efekta citostatika i unese veću dozu nego što bi ta ćelija dobila klasičnom hemioterapijom. Ovi lekovi su promenili sliku pre svega metastatskog karcinoma dojke jer su četiri puta produžili vreme do progresije bolesti u odnosu na standardno lečenje, što je izuzetan podatak. Osim toga ovakvi lekovi se ispituju i u lečenju raka pluća, bešike, kolorektalnog karcinoma. To je jedna nova revolucija u lečenju raka i ukoliko bismo imali dostupne te lekove u značajnoj meri bismo poboljšali ishode lečenja metastatskog karcinoma dojke.
U novembru se održava 61. Kancerološka nedelja u Beogradu, a početkom sledeće godine je najavljen i 14. Onkološki kongres u Novom Sadu (NSOC) sa međunarodnim učešćem. Koliko su lekari u Srbiji u prilici da isprate nova naučna dostignuća i idu u korak sa inovacijama?
Naši lekari prate naučna dostignuća, i upravo NSOC (Novi Sad Oncology Congress), koji organizuje Srpsko-francusko društvo onkologa, organizuje stručne sastanke za lekare.
Koliko naš zdravstveni sistem i lekari idu u korak sa inovacijama, da li mi pratimo svetske i evropske vodiče za lečenje?
Nekolicina nas se stvarno trudi da na Kancerološku nedelju i kongres u Novom Sadu, koji ima već dugu tradiciju, dovedemo ne samo ljude iz Srbije i regiona da budu predavači, već i najveća svetska imena, naše kolege i prijatelje, koji se rado odazivaju i dolaze na oba sastanka. Uz ta dva najveća sastanka imamo čitav niz lokalnih kongresa gde lekar ako hoće i želi da nauči, može da dođe i biće mu pruženo i znanje i sve tehničke stvari u smislu prevoza i smeštaja, dakle uslovi za edukaciju u Srbiji postoje. Treba malo više da se motivišu kolege iz manjih centara i one kolege koje dolaze u kontakt sa onkološkim pacijentima a nisu onkolozi, hirurzi, urolozi, specijalisti interne medicine i drugi. Danas, zbog ogromnog priliva onkoloških bolesnika, ove pacijente sreću mnogi i pre dolaska do onkologa te je osnovno znanje iz onkologije svima neophodno.
Nedavno su eksperti iz Švedske ( konferencija „Healthcare Academy by Serbia and Sweden“) bili u Srbiji i upravo je razmena znanja naučenih u okviru dijagnostikovanja i lečenja karcinoma dojke bila tema. Šta možemo naučiti od njih i razvijenijih zemalja?
Najviše možemo da naučimo iz organizacije jer Švedska preko četiri decenije ima razvijen skrining i 80% karcinoma se dijagnostikuje u prvom i drugom stadijumu, dok su u Srbiji te brojke skoro duplo manje. Jasno je koliko je važan skrining i to je prvo o čemu smo razgovarali – kako da poboljšamo naš skrining program. Drugo o čemu smo razgovarali su načini edukacije i dostupnost lekova a to su, uz skrining, osnovna tri parametra uspeha u lečenju malignih oboljenja. Ovo je tek početak saradnje, i dalje ćemo raditi projekte sa kolegama iz Švedske i njihovom vladom i ministarstvom zdravlja.
Vi ste redovni predavač na evropskim kongresima, i u dodiru sa svim inovativnim terapijama. Kako vidite stanje u Srbiji u odnosu na napredak koji se dešava u lečenju raka dojke u svetu, i kako vidite budućnost za naše pacijente?
U ovom momentu može daleko bolje. Skrining je prva stvar koju moramo da razvijemo jer to dovodi do veće stope izlečenja. Drugi korak je da imamo više edukacije kolega: od osnovnih studija na Medicinskom fakultetu – da rak više nije smrtna presuda i da se desio čitav niz stvari koje su se promenile poslednjih godina, da tako razmišljaju budući doktori bilo čime da se bave posle završenog fakulteta ali da znaju da mi onkolozi imamo mnogo oružja koja nam sada mogu pomoći. Da edukujemo narod, da kad neko ima rak ne treba da ide da pije neke alternativne terapije i sluša nadrilekare već da postoje lekari koji im mogu pomoći. Jasno mi je da narod nije zadovoljan kad dođe u bolnicu i zbog lista čekanja, ali na tome svemu treba da radimo. Ono što je bilo jako loše pre dve-tri godine malo smo popravili, a to je dostupnost novih lekova pre svega u ranom karcinomu dojke, ali moramo više da radimo na redovnom obnavljanju pozitivne liste i popravimo situaciju sa novim lekovima u metastatskom raku dojke koji su se u međuvremenu pojavili i već par godina se daju u Evropi, ali i drugim malignitetima, za rak bubrega ili bešike gde nam je terapija stara već 10 godina. Možemo daleko bolje ako se ugledamo na one koji to organizaciono rade bolje jer ćemo tako imati bolje ishode za naše pacijente.
Post Views: 15
